雅安市职业技术医院附属医院 邱雄
医疗资源整合一直是我国医改实践的热点之一，始于20世纪90年代，初期具有“自发组织、市场导向、横向联合”的特点。而随着新医改方案的实施、医疗服务公益性的回归，目前已走人“政府引导、病人导向、纵向联合”的新阶段。2010年卫生部《关于公立医院改革试点的指导意见》中，强调“鼓励通过托管、重组等方式对医疗资源进行整合，利用医疗服务价格等因素引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。
实际上，医疗资源整合是经济、社会发展到一定水平，医疗保健体系发展到一定阶段的必然产物，其基本特征是在资源总量不变的前提下，通过资源的优化组合，提供更多的、更为优质的医疗服务。关于医疗资源整合的定义，Kodner和Spreeuwenberg两位学者的解释比较全面。他们认为医疗资源整合是在包括筹资、管理层面、组织层面、服务提供和临床水平等方面设计出一整套的方法和模式，以便在各类医院部门内部以及相互之间建立起连接、联合和合作关系．根据医疗机构服务产出的替代性，医疗资源整合可以分为横向整合（horizontal integration)和纵向整合（vertical integration)。如果进行整合的几个医疗机构的服务产出是可以替代的，即为横向整合；如果是相互补充的、不能够相互替代的，即为纵向整合。纵向整合往往是一定区域内不同层次或类型的医疗机构之间的联合，是包括我国在内的世界各国医疗卫生体系发展的主要方向。
一、国外医疗资源整合的发展历程及其研究现状
国外医疗资源整合于20世纪70年代发端于欧美发达国家，先后出现了横向整合和纵向整合两种模式，其中横向整合在经历了80年代、90年代的高峰后，目前已走向衰落。而纵向整合在90年代成为主流，目前已发展成为比较成熟、稳定的体系。
纵向整合组织一般包括了保险计划和从社区到教学医院各个层级的医疗机构。医疗资源纵向整合是希望通过整合医疗产品链上的医疗组织以降低其内部之间运作的交易费用。Shortell等发现,纵向整合后的医疗机构比未经整合的医疗机构在财务指标方面表现更好;Dranove和Shanley发现整合体内医疗机构比随机抽取的独立医疗机构有更高的价格成本盈余和利润率。纵向整合追求的是范围经济，希望通过共享资源来降低成本，比如可以在相关医疗服务领域通过共享医生和护士等医疗资源来降低人均医疗费用。但是，纵向整合也会导致一定程度的垄断，进而带来医疗服务价格的上涨和服务量的降低。
根据是否由统一的董事会或CEO管理，纵向整合又可分为紧密型和松散型。紧密型组织一般通过兼并或以其他正式协议为基础，而松散型组织一般基于非正式协议，由几个独立的医院或者松散的联盟组成。松散型组织无法形成有效的业务整合，在相互合作以及重新组织上表现的也不理想。因为从交易费用角度来考虑，更紧密的组织内部进行沟通会更为便利，可以在更大程度上降低交易成本。
影响医疗资源纵向整合效果的一个重要因素就是信息化。通过引入和发展电子病历、居民健康档案等信息化手段，可以实现转诊医院之间的信息共享，籍此避免和降低转诊过程中重复检查产生的额外费用和时间。此外，如何能更有效地进行临床业务的整合、如何使医生的补偿更为平等以及整合后如何融合组织文化，也是影响医疗资源纵向整合发展的重要因素。
值得注意的是，随着各国医疗卫生环境的变化，国际医疗卫生改革的观念发生了巨大变化，典型的就是整合型医疗服务体系（integrated delivery system, IDS)概念的出现。IDS希望通过医疗资源的整合，避免割裂医疗卫生服务系统，形成统一的、连续的医疗服务系统，为人们提供一体化的医疗服务。在这样的背景下，医疗资源整合的目标和重心也发生了一定转移，过去是按市场为目标进行机构性合并重组，现在是按健康为目标进行价值链整合，过去是以医院为中心进行组织架构设计，现在是以患者为中心进行服务流程再造，这些
都是我们在进行医疗资源整合中应当学习和借鉴的。
二、国内医疗资源整合的发展历程及其研究现状
我国的医疗资源整合开始于20世纪80年代，其主要模式是医院之间的兼并、合并、托管和集团化等。其中有些虽然整合了区域内三级医院、二级医院甚至包括社区卫生中心，但由于其整合动机多为扩大市场份额以取得规模经济加之当时医疗机构之间的功能定位不清，各级医疗机构之间的大部分医疗服务具备可替代性，其本质上是横向整合。
我国医疗资源纵向整合的快速发展是从2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《关于公立医院改革试点的指导意见》颁布以后开始的。北京市在西城区对医疗卫生资源整合进行了积极探索，在局部组建了医疗卫生服务共同体，采取“3十1"联合模式，逐步实现多点对多点的区内医疗机构网络化服务格局，实现共同体内的双向转诊，实现各医疗机构的优势互补。
联合体；"3十2, 1”表示以1家三级医院牵头，纵向整合若干家二级医院，进行紧密型联合，同时通过协议与社区卫生服务中心建立松散型医疗联合体；"3, 2+1"是以二级医院为核心，纵向整合区域范围内的社区卫生服务中心，形成紧密合作关系，同时与对口三级医院建立松散型医疗联合体。
国内的医疗资源整合研究多集中在整合模式的理论探讨，而从定性和定量的角度对整合的效果进行评价的研究还较少，尤其是在医疗资源的纵向整合方面。同时，研究的局限还体现在研究中采用的样本量较小，基本都是区域性数据，未能对全国范围的医疗资源整合模式进行对比。从时间维度来说，基本都采用横截面数据，未能对整合效果进行跟踪对比。
从国内外医疗资源整合的发展历程对比中不难看出，欧美发达国家的实践早于我国。从20世纪70年代，欧美一些发达国家就开始了横向整合的实践并有丰富的实证研究。在90年代中期走向了以纵向整合为主流的阶段，通过研究证明了其可以提供有效和连续的医疗服务，并逐渐形成了一套有效模式，其中社区首诊、双向转诊、分级医疗等机制已被世界各国广泛采用。我国的医疗资源整合历程与国外类似，早期也经历了横向整合的阶段，各省市都进行了探索实践并具备了一定的规模。但由于整合动因以及管理体制等原因，未能持续发展。随着2009年《中共中央国务院关于医药卫生体制改革的意见》出台，目前进人了政府引导下的区域性医疗资源纵向整合阶段。此时，应
当充分借鉴国外医疗资源整合的经验，充分利用、依托我国现有的三级医疗卫生体系，探索符合我国国情的纵向整合模式。
三、思考与建议
雅安市人民医院建院100多年，历史悠久，是雅安市唯一所“国家三级甲等医院”，具有较强的临床综合实力。但是距离建成“川西医疗中心”的战略目标，无论是学科建设，还是人才梯队建设还存在很大的差距。如果与雅安职业技术学院及其附属医院进行教育、医疗资源的整合，实现“学院化”的发展战略，将更多的医学专家培养成教师，共建教学、医疗资源共享平台，必将加快和推动自身的学科建设和人才梯队建设，培养出更多的“双师型”人才。必将提升雅安职业技术学院的教学水平，支撑学院的发展。为“省级示范性高等职业院校”的建设夯实基础，提升实力。
雅安职业技术学院附属医院是“国家二级乙等医院”，具有一定的专科特色，新建的住院大楼刚投入使用，但是技术力量仍然薄弱，难于独立完成目前学院的临床教学任务。与雅安市人民医院进行医疗资源的整合，将提升其临床医疗水平。
临床、教学资源的整合将形成多赢的局面。
总结实践中的成果和问题，并参考国外医疗资源纵向整合的经验，在以雅安市人民医院为主体的医疗联合体建设中，应当遵循以提供适宜的、有效的、低成本的、以价值为基础的、以人为本的医疗服务为基本导向，以公立医院改革必须体现公益性为原则，引人法人治理结构、信息共享技术等综合手段，采用价格、财政、人事等政策措施，结合我国人口特征和疾病谱变化等实际情况，建立以管理为纽带、章程为规范的紧密型医疗联合体。以联合体法人治理结构为基础、服务运行机制为重点、医疗保险支付方式为纽带、信息共享技术为平台、学科布局和发展模式为助力，从管理体制和运行机制2个层次展开探索，通过建设紧密型“雅安医疗联合体”的实践，总结其内部整合机制和外部运行条件，创新区域性医疗资源纵向整合模式，提高联合体区域内医疗资源使用绩效，降低区域内居民医疗卫生费用，并以提高健康水平、达到“人人享有健康”为目标，在一定程度上解决“看病难，看病贵”的矛盾。
医疗联合体模式建设是从一个新角度进行公立医院改革，也是我国医疗卫生体制中一个非常有价值、有意义的尝试。